Pakkemaskinen har stået stille det meste af natten, og ordren til Tyskland er blevet forsinket. Maskinen har ikke kunnet køre ordentlig, da foliet hele tiden er gået i stykker. På dagens tavlemøde er KPI’en for ”pakke ordrer til tiden” rød, og problemstillingen drøftes flittigt. De meget erfarne teknikere mener, at den nye type folie er årsag til problemstillingen – problemer med det nye folie har de desværre oplevet flere gange. Det besluttes at finde det gamle folie frem. Den er godt nok lidt dyrere, men den plejer ikke at gå i stykker, og det er afgørende at pakkemaskinen kommer op at køre i en fart.
Næste dag på tavlemødet er KPI’en igen i rød. Pakkemaskinen har kørt fint på dags- og aftenholdet, men natholdet har haft de samme problemer som forrige nat. Teknikerne og teamlederen taler igen om folien, og der nedsættes en gruppe, som skal undersøge alternative folietyper.
Samme dag bliver teamlederen fulgt af sin Lean coach. Efter tavlemødet udfordrer coachen lederen på løsningen og hvorfra han ved, at det er folien, der er årsagen til de mange stop. De beslutter at gå ud til maskinen for at undersøge problemet nærmere.
Da de kommer ned til pakkemaskinen kører den igen. De taler med de medarbejdere, der går på linjen, og spørger til, hvad de har oplevet. En af medarbejdere siger pludselig: ”Ja, jeg måtte også stille på hastigheden på maskinen her til morgen – den stod forkert”. Efter nærmere undersøgelse viser det sig, at en ny medarbejder på natholdet har stillet på hastigheden, hvilket viser sig at være årsagen til problemet.
Spørgsmålet er, hvorfor problemer som i eksemplet ikke løses, trods de bedste intentioner. For problemstillingen som denne ses i alle virksomheder. I vores iver efter at løse problemer hurtigt trækker vi ofte på vores antagelser om årsager til problemer frem for at undersøge dem i de sammenhænge, hvor de opstår. Vi antager tit, at de nuværende problemer har samme årsag som tidligere. Resultatet er, at fejlene gentager sig.
Prioriterer vi at ”gå på gulvet” for at se, hvor problemerne viser sig og udfordre de umiddelbare antagelser om årsagerne, kan problemer danne baggrund for at skabe holdbare løsninger og løbende forbedringer. Det er derfor en helt central ledelsesopgave altid at spørge ”Er det noget vi ved eller noget vi tror? Og insistere på at ”gå ud at se på problemet?” – det være sig på en produktionslinje, i en administrativ proces eller i et patientforløb. Langt oftere end ventet bliver man overrasket og finder ud af, at de antagelser man havde fra start kun gør problemet større.